Les ACTUS Qualité
et Sécurité des Soins

La HAS (Haute Autorité de Santé) renouvelle la campagne de recueil des indicateurs qualité et sécurité des soins (IQSS). Ce dispositif permet d’évaluer les prises en charge au sein de notre établissement en fonction des modes de prises en charge : MCO, SMR, PSY ou HAD.

Vous trouverez ci-dessous les informations sur le recueil de ces indicateurs qui aura lieu du 9 mai au 10 juillet 2023 :

L’erreur d’identité peut avoir des conséquences graves au moment de l’acte transfusionnel

Voici un événement indésirable grave survenu dans un autre établissement.

Alors qu’il était prévu qu’un patient de 67 ans soit admis dans le service de pneumologie le lundi, il est conduit aux urgences la veille du fait d’un choc septique. En raison d’une anémie, une transfusion de deux culots de globules rouges (CGR) est prescrite. La prescription est remplie partiellement sans indiquer la date de naissance du patient.  

Ne pouvant être accueilli dans le service de pneumologie, le patient est finalement orienté vers le service de médecine. 

Son dossier n’étant pas trouvé aux archives centrales , l’infirmière de garde des urgences, sachant que le patient devait être admis le lendemain en pneumologie, contacte sa consœur pour qu’elle fasse une recherche. L’infirmière de pneumologie constate que le nom du patient figure bien sur le tableau de service. Elle trouve en outre dans un bac un dossier au nom du patient, et le transfère donc en médecine sans vérifier la date de naissance. Malheureusement le dossier du patient a été confondu avec celui d’un homonyme de six ans son cadet, hospitalisé et sorti 4 jours plus tôt.

L’infirmière de garde en médecine extrait du dossier transféré de pneumo les deux feuilles de détermination du groupe sanguin et les fait porter en urgence au laboratoire avec la prescription médicale de transfusion sanguine.

La technicienne de laboratoire de garde ne contrôle pas la concordance entre la prescription et la carte de groupe, et délivre un culot de CGR de groupe A+ et prépare le deuxième culot pour sa collègue devant assurer la suite de la garde, tout en lui joignant la copie des documents remis.

Avant de procéder à la transfusion du premier culot, l’infirmière de garde, procède au test ultime de compatibilité. Elle ne remarque pas l’incompatibilité et procède à la transfusion qu’elle surveille durant quinze minutes sans faire le contrôle d’identité. 

Le patient est transfusé d’un CGR de type A+… alors que son groupe sanguin est B+.

Il fera un malaise au cours du premier culot. L’infirmière arrête alors la transfusion, et fait appel au médecin.   Le malaise est attribué à l’anémie et l’indication à poursuivre la transfusion est retenue ;Ni la technicienne qui délivre le 2^ème CG ni l’IdE lors du 2^ème  test de compatibilité ne verront à leur tour l’erreur d’identitovigilance.

Le deuxième CG de groupe A+ lui alors administré. Malheureusement, deux heures plus tard, l’infirmière constate le décès du patient.

Source PRAGE

Cet événement grave aurait pu être évité en respectant simplement les règles de contrôle de l’identité. (lien sur plaquette ) Le contrôle de l’identité est une étape majeure dans l’acte transfusionnel.

Vous êtes persuadé qu’un tel événement indésirable ne peut jamais arriver au CHCB ?

Depuis 2020, nous assistons à une hausse des EI associés aux soins en lien avec l’identitovigilance (10 en 2020, 16 en 2022, 20 en 2023) montrant un relâchement sur les bonnes pratiques de contrôle de l’identité.

Il faut agir avant que ne survienne un tel EIG !

Tous les acteurs sont concernés, à toutes les étapes de la prise en charge.

Nous vous engageons donc à relire l’ensemble des bonnes pratiques pour identifier les étapes où votre action est déterminante.

Un programme d'accompagnement pour la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse en EHPAD porté par l'ARS NA, l'OMEDIT l'ANAP et l'organisme ADOPALE est déployé sur toute l'année 2023, pour les EHPAD du CHCB, Garazi et Hasparren.

Un état des lieux a été réalisé dans chaque structure, et une analyse macro des risques est en cours avec les équipes, afin de définir un plan d'actions. Des référents médicament ont été identifiés et des outils proposés, à déployer selon les besoins et objectifs.

Ce projet est mené en cohérence avec la Commission des Produits de Santé (CPS).

• Campagne « Patient Traceur » - du 22 au 26 mai 2023