Les ACTUS Qualité
et Sécurité des Soins
A l' occasion de la présentation du bilan des évènements 2023
Zoom sur notre dispositif de gestion des risques et sécurisation des soins
Un presqu'accident / un événement indésirable survient : "partageons, déclarons, analysons ensemble ! "
Déclarer c’est :
- Garantir la sécurité des soins pour le patient et les professionnels.
- Améliorer les pratiques au quotidien.
- Analyser les causes, définir les actions correctives et les moyens lors des CREX, RMM.
La Charte de confiance de 2023
La déclaration d’évènements indésirables est une source précieuse d’informations à exploiter et analyser pour éviter la survenue d’autres événements indésirables ou en limiter l’impact.
L’erreur doit être considérée comme une opportunité individuelle et collective d’apprentissage, c’est pour cela que nous vous rappelons que la Direction de notre établissement est signataire d’une charte de confiance.
Cette charte a pour but de favoriser la déclaration des évènements indésirables en assurant à chaque professionnel un climat de confiance, c'est-à-dire sans peur de la sanction afin qu’une analyse puisse être réalisée de manière pluri-professionnelle et pluridisciplinaire.
La finalité de signalement des événements indésirables est de permettre la mise en place d’une démarche qualité robuste et transparente
Vous pouvez retrouverez l’intégralité de la charte dans l’onglet intranet Qualité et sécurité des soins / Actualités qualité / Charte de confiance 2023.
Bilan des EI 2023/ Le reflet d'une dynamique institutionnelle à poursuivre
Lors du dernier CQSS du 7 mai, le bilan 2023 des évènements indésirables a été présenté.
Il est disponible sur l’onglet intranet Qualité et sécurité des soins / Actualités qualité / Résultats de la gestion des risques.
Vous trouverez ci-joint un graphique vous permettant de visualiser la répartition des évènements indésirables déclarés au sein du CHCB :
Entre 2022 et 2023, on observe, une progression de 24% des déclarations d’évènements indésirables (hors chutes en gériatrie).
Cette augmentation traduit l’implication des différents professionnels et permet la poursuite de l’amélioration de la prise en charge des patients et de la sécurisation des soins.
L’analyse de ces événements a conduit à la réalisation de :
-
25 Retours d’EXpérience (REX) dont 21 ont donné lieu à des Comités de Retours d’EXpérience (CREX)
-
33 Revues de Mortalité et Morbidité (RMM).
Les points forts à retenir sont :
- Une dynamique de déclaration (hors chute) en constante évolution reflétant un ancrage et un portage de la démarche par l’encadrement médico soignant
- Une augmentation des déclarations des EIAS dans les secteurs à risque
- Une augmentation d’évènements liés aux DM : une démarche nouvelle
- Un retour auprès des équipes sur les évènements au fil de l’eau
- Communiquer sur la déclaration des presqu’accidents pour améliorer la sécurité des soins
- Renforcer l’autonomie des équipes dans l’analyse : formation du personnel à Promouvoir et légitimation de ces professionnels à intervenir auprès de l’équipe
- Augmenter les analyses REX et RMM dans les secteurs à risque
- Améliorer le suivi des actions d’amélioration définies en CREX
- Consolider la diffusion des analyses (CREX et RMM) auprès des équipes pour une acculturation partagée institutionnellement : 3 retours en réunion cadres
- Diffuser les flash sécurité de la HAS pour informer les équipes d’évènements qui sont survenus dans d’autres établissements
- Reconduire l’enquête culture sécurité : déclaration des EIAS
Mise à disposition d'un nouvel outil :
"Flash sécurité" HAS
A partir du mois de juin, vous trouverez dans intranet/rubrique qualité-sécurité des soins les documents de la haute autorité de sante concernant les retours d’expérience sur des évènements associes aux soins (EIAS).
En synthèse - à vos agendas
- Prochain CQSS – Mardi 11 JUIN à 17h
- Campagne « Traceurs ciblés » : juin 2024
- Check-list d’observation HAS – À transmettre au service qualité le vendredi 7 juin
